Presentamos este caso realizado por el Dr. Isaac Pascual del servicio de Cardiología Intervencionista en el Hospital Universitario Central de Asturias, en Oviedo. Agradecemos al doctor y todo su equipo la cesión de imágenes del procedimiento y su colaboración con esta publicación.
Caso Clínico
Se trata de un varón de 70 años con antecedentes de fumador e hipertenso con angina de pequeños esfuerzos a pesar de tratamiento médico óptimo y documentación mediante ecocardiograma de estrés de isquemia extensa en todos los segmentos inferiores con función sistólica ligeramente reducida.
La coronariografía mostró dominancia derecha sin lesiones angiográficamente significativas en el árbol coronario izquierdo y con lesión severa del segmento proximal de la coronaria derecha y oclusión total crónica de segmento medio de coronaria derecha.
Con una puntuación J-CTO de 3 puntos (calcificación, muñón romo, longitud de oclusión > 20 mm) con circulación colateral heterocoronaria Rentrop 2 a través de una rama rama epicárdica procedente de la circunfleja distal.
Por la clínica se decidió intervencionismo coronario percutáneo sobre la oclusión crónica.
Obtuvimos dos accesos vasculares: radial derecho para un catéter guía XB 3.5 de 6 Fr y femoral derecho ecoguiado para un AR2 de 7 Fr con una extensión de catéter guía. Inicialmente se predilató la lesión proximal y posteriormente de implantó un stent farmacoactivo de 4,0 x 16 mm con buen resultado.
Se realizó un primer intento anterógrado con un microcatéter Caravel MC (Asahi Intecc, Aichi, Japón) y una guía Sion (Asahi Intecc, Aichi, Japón) seguido de una escalada de guía a una guía UltimateBros3 (Asahi Intecc, Aichi, Japón) consiguiendo avance subintimal pero sin poder reentrar a la verdadera.
Por esta razón se decidió un abordaje retrógrado con un microcatéter Caravel (Asahi Intecc, Aichi, Japón) y una guía Sion (Asahi Intecc, Aichi, Japón), navegando con éxito a través de la colateral epicárdicas procedente de la circunfleja. Se pudo progresar retrógradamente dentro de la cápsula distal y se realizó avance exitoso subintimal con guías Gaia 2 y Gaia 3 (Asahi Intecc, Aichi, Japón).
CART Reverso
Para tratar de alcanzar la luz verdadera se realizó técnica de CART reverso: anterógradamente con una guía Sion (Asahi Intecc, Aichi, Japón) y predilatación con un balón semicompliante 2,0 x 12 mm y retrógradamente con guía Gaia 3(Asahi Intecc, Aichi, Japón). Sin embargo, la luz de transición se colapsaba rápidamente y no se lograba el cruce exitoso de la guía retrógrada a la luz anterógrada después de la predilatación.
Para solucionar este problema realizamos un segundo intento de CART reverso con una modificación de la técnica, avanzando un catéter Boosting (QXMedical, St Paul, Minesota) después de la predilatación con el mismo balón a la zona de transición, creando así un lumen efectivo mayor que no se colapsaba gracias al posicionamiento del catéter Boosting.
Así se facilitó la progresión de la guía retrógrada dentro del catéter Boosting y en el catéter guía anterógrado. Posteriormente se avanzó retrógradamente un microcatéter Caravel y se intercambio la guía por una guía RG3 (Asahi Intecc, Aichi, Japan) para proceder a la externalización de la misma y avanzar anterógradamente el mismo microcatéter. Se avanzó una guía de alto soporte y se realizó predilatación con balones no compliantes de 2,5 y 3,0 x 20 mm, seguido de implante de tres stents farmacoactivos solapados 3,5×20 mm; 3,5×28 mm y 3,5×48 mm desde el segmento distal hasta el segmento proximal de la coronaria derecha con excelente resultado angiográfico final y flujo TIMI 3.
